作者：吴登云

【摘要】《中华人民共和国保险法》十六条规定，投保人故意未履行如实告知义务，保险公司是否有权解除保险合同并就解除前的保险事故不承担赔偿责任。

【关键词】保险法；如实告知义务；解除合同 ；拒赔

案情简介

（一）案件基本情况

    2021年1月4日，杨某在保险公司投保主险守护百分百附加长险守护百分百疾，主附险基本保险金额均为30万元，并按约交纳了保险费，2021年9月13日，杨某因胸部不适，到四川大学华西医院进行检查，经检查发现左肺下叶根基段结节，9月23日在四川大学华西医院进行复查确诊为微浸润性腺癌（CA）（MIA），并做了左下肺微浸润腺癌手术。2021年11月1日，保险公司以杨某投保前存在影响承保决定的健康状况，杨某在投保时未告知而拒绝理赔并解除保险合同，杨某随即向四川省成都市武侯区人民法院提起诉讼，要求保险公司承担赔偿责任。

（二）投保情况

    结合保险公司所提供材料可知，杨某在保险公司投保,投保保单：P050100050014370，同日杨某及保险代理人在《xx人寿保险股份有限公司》人身保险（个人渠道）投保提示书中签字，杨某签字确认投保前已详细阅读相应保险条款、责任免除、退保等相关约定，同时承诺投保时在投保单上填写的内容属实，并如实回答了相关内容，后保险公司电话回访杨某，其表示已如实告知相应内容并且收到保险条款，清楚知晓相应条款内容。

    案涉杨某人身保险投保书健康告知05项，保险公司询问杨某在过去3年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？比如CT且检查结果提示异常，杨某在该栏勾选“否”，并在投保书中投保人签名处签字确认，同时再次确认已收到相应保险条款明确相应内容。

（三）保险公司调查情况及理赔结果

    2021年10月25日面访杨某，询问得知杨某患病经过：2021年6月19日参加单位组织的四川省人民医院体检发现肺部磨玻璃结节，后前往四川大学华西医院复查确诊后，挂号排队入院治疗，杨某告知在宜宾市**、第二、第四人民医院、成都美年大健康、环亚体检中心、成都市第二人民医院均有过规律体检记录，除保险公司查询到的2018年美年大健康体检报告以外，其余体检报告均遗失。杨某2018年来成都工作，公司组织首年在美年大健康体检中心体检发现，CT报告提示两肺上叶及左肺下叶见一磨玻璃结节灶，直径约为3-5mm，该情况证明其2021年1月4日在投保书中告知保险公司的情况不真实，未尽如实告知义务。

    2021年10月18日杨某向保险公司申请保险理赔，在《理赔申请书》中签字，《理赔申请书》反保险欺诈提示：【民事责任】故意或因重大过失为履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。

    2021年11月1日，保险公司向杨某发送《理赔决定通知书》，载明解除P050100050014370保险单，并退还保费11610.26元，并载明作出上述决定的理由是：“经审核，被保人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”。

律师意见

（一）杨某与保险公司之间的保险合同已依法依约解除，杨某主张支付保险金30万，没有合同约定及法律依据

     1.杨某依法依约有权解除保险合同并不承担案涉事故保险责任

    杨某存在2021年1月4日投保时故意未告知保险公司，其2018年的体检报告中的CT报告提示两肺上叶及左肺下叶见一磨玻璃结节灶，直径约为3-5mm的行为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“ 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”可知，投保人在投保时应当如实回答保险人提问，故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，根据案涉保险条款7.6约定“说明与如实告知载明：如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”可知，投保人未如实履行告知义务，保险公司有权解除保险合同，且对解除前的保险事故不承担保险金，杨某故意隐瞒的情形属于上述法律规定及合同约定的应当如实告知的内容，且足以影响被保险公司是否承保。

    2.保险公司已按照合同约定和法律规定向杨某送达解除通知书

    2021年10月18日，杨某向保险公司申请保险理赔，同日其出具理赔授权委托书委托代理人代其办理相应的保险理赔事宜。

    2021年11月1日，保险公司向杨某发送《理赔决定通知书》，载明解除P050100050014370保险单，并退还保费11610.26元，并在载明作出上述决定的理由是：“经审核，杨某投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”，杨某2021年11月4日签收相应文书。

保险公司解除保险合同的时间符合《中华人民共和国保险法》十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定。

    综上，保险公司有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定及保险条款约定解除案涉保险合同，且解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。

（二）理赔时，杨某再次故意未履行如实告知义务，依法保险公司也不承担赔偿或者给付保险金的责任

    2021年10月18日杨某在《理赔申请书》等相应文书中签字，《理赔申请书》反保险欺诈提示：【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。但在2021年10月25日14时18分，保险公司工作人员对其进行询问时，其仍坚持自己投保时告知自己健康，并未在此期间如实告知保险公司其2018年体检肺部异常情况，该情形保险公司也不承担赔偿责任。

（三）案涉杨某确诊疾病不属于保险条款约定的赔付范围

    杨某主张其确诊疾病为“左下肺微侵润性腺癌”，该疾病不属于案涉保险条款中约定的“重大疾病”释义的疾病，不属于保险合同约定的赔付范围，保险公司也不承担赔偿责任。

（四）保险公司已经按照《保险法》及相关法律法规的规定就相关保险条款向投保人杨某履行了提示、告知义务，应当按合同及条款约定履行保险合同

    1.2021年1月4日，保险公司**次向投保人杨某提示告知，已将相应条款向其进行告知，第十条中明确向杨某告知其应当如实告知，对于询问的问题应当如实回答，所有签名地方应当亲自签名，杨某及代理人均在提示书上签字确认已知晓。

    2.2021年1月4日，杨某在保险合同回执上签字确认，已收到相应保险合同组成文书（保单、保险条款等），并确认内容无误。

    3.2021年1月11日，保险公司工作人员电话回访杨某，杨某在回访中表示已如实告知相应内容并在投保时亲笔签字确认，且收到保险条款，清楚知晓相应条款（包括免责以及退保等）内容。

    保险公司已依据《保险法》17条、**人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定向投保人进行提示告知，依法履行了提示告知义务，杨某是在充分了解保险合同条款内容的基础上与保险公司签订的保险合同，其清楚知晓应如实告知且知道赔付疾病的范围，保险公司与杨某双方所签订的人身保险合同是双方合意的结果，系双方真实意思表示，条款对双方均有约束力。因此，保险条款的约定应当得到尊重并履行。

    律师认为，杨某投保时、理赔时均未按照法律规定及书面约定履行如实告知义务，且故意隐瞒其投保前体检异常行为严重影响保险公司在投保时是否投保，保险公司有权依法依约解除合同不承担赔偿责任，且杨某所患疾病不属于保险条款约定赔付疾病范围，保险公司依法已经履行了提示告知义务，杨某的主张没有事实依据及法律依据，法院依法驳回杨某的诉讼请求。

责任编辑：刘  艳