作者：  吴登云

【摘要】死者驾驶非机动车在离交通事故现场10米处摔倒后死亡，死因鉴定为考虑存在心源性猝死的可能，保险公司认为是非保险条款约定的意外事故，拒赔。

【关键词】意外险；拒赔；死因不明；按比例担责

一、案情简介

    2014年12月10日，夏某作为投保人为被保险人严某投保太平福利健康终身寿险（分红型）、太平附加福利健康提前给付重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险2007、太平附加真爱意外伤害保险，受益人为严某。

    2021年4月9日，严某驾驶电动二轮车由武阳大道方向沿晋阳路向三环方向驶入隧道时倒地，后经医院抢救无效死亡。后经司法鉴定说明“考虑存在心源性猝死的可能”。

    2021年6月30日，保险公司向夏某出具《理赔结果通知书》，载明：福利健康险种可赔付209520元，爱相伴一般意外拒赔，理赔意见为本次申请事由不符合保险合同对意外伤害的定义，歉难给付保险金。

二、裁判观点

    一审裁判观点：依据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，夏某与保险公司之间的保险合同成立并生效，保险期间内，严某因意外身故，保险金由受益人夏某受偿，有权向保险公司请求给付保险金。

    二审裁判观点：一审判决后，保险公司上诉，二审认为争议焦点应为死者死亡原因如何认定，死亡后果造成的损失如何承担。根据《**人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，夏某与保险公司订立的保险合同合法有效,根据该合同所附太平附加真爱意外伤害保险条款，意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据举证责任分配基本原理，被保险人或者受益人向保险公司申请理赔，须对保险事故发生承担举证责任，保险人根据免责条款拒赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。此时人民法院需根据比例原则确定保险金额。鉴于严某的家属一方积极配合进行了死因鉴定，本院酌定改判保险人承担70%的保险金给付责任，判决保险公司承担70%的保险责任。

三、律师意见

    1.从最终生效判决结果可以看出，本案二审改判原因为无法查明死者死亡真实原因，保险公司认为死者死于自身疾病但未提供有利证据证明相应主张，仅依据鉴定机构意见无法直接达到证明目的，但原告申请保险公司赔偿应承担举证责任证明属于保险赔付范围。

   2.建议保险公司后续类案在事故发生**时间，安排查勘定损员**时间至事故现场收集固定所有证据，全程参与公安等各机构的查勘情况，**时间收集固定对公司主张有利的证据。

责任编辑：刘  艳