人身保险合同纠纷经典案例分享

四川君合律师事务所  刘艳律师团队 王心茹

——转载自   友帮法律服务平台

人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同‌，是投保人与保险人约定‌，当被保险人发生死亡、伤残、疾病或生存到约定的年龄、期限时‌，‌保险人根据约定承担给付保险金责任的协议。根据人身保险合同所保障的风险不同，又可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同和健康保险合同等类型。现天津津瑞律师事务所张军权律师将为大家分享一件意外伤害保险合同纠纷的案件，该案件具有一定的特殊性，是由一件交通事故引发的保险合同纠纷。

一、案件介绍：

2015年3月25日，李XX驾驶一辆电动自行车沿冶金路由北向南行驶至长江道与冶金路交口时，与马XX驾驶的小客车相撞，造成李XX受伤及双方车辆损失的交通事故。该事故经交通管理部门认定，李XX与马XX负事故同等责任。后李XX前往天津医院就医，此次事故造成李XX右内外踝骨骨折、右胫距关节半脱位、右跟骨骨折、劲棘突骨骨折等严重伤情。同时，李XX在XX人寿保险有限公司天津分公司投保基本医疗保险意外伤害附加险，事故发生在保险期间内。因此，李XX为维护自身合法权益，将XX人寿保险有限公司天津分公司起诉至法院。

该案中，XX人寿保险有限公司天津分公司（以下简称被告）以《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第三章第十条（五）之规定，对原告李XX的理赔申请不予理赔，被告认为，醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的，不属于天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的保险责任范围，故不予赔付。另外被告认为该险种保费的缴纳是从社会保险基金账户中直接支付，原告并未付出对价，因而该保险不具有商业保险的性质。对此，被告对原告主张的各项费用不予赔偿。

张律师作为原告的代理人，对本案的争议焦点提出三点辩论意见：第一，关于《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》的定性：根据《最高人民法院关于裁判文书引用法律、法规等规范性法律文件的规定》第二条之规定，法院可以作为判案依据的法律形式主要包括法律及法律解释、行政法规、地方性法规、自治条例或者单行条例，而案涉文件《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》是由天津市人力与社会保障局下发，其并非为上述的任何一种法律渊源，不可作为裁判依据。第二，关于天津市基本医疗保险意外伤害附加保险是否具有商业保险性质：原告代理人认为，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不属于社会保险法的法定保险险种，其是由商业保险公司予以承包，根据《保险法》第九十五条之规定，案涉险种属于保险公司承接商业险的范围，完全具有商业保险的性质，且作为保险人，被告不具有社会保险的职能属性。因此，案涉保险的实际投保人及被保险人为原告本人，保险人为商业保险公司，保险范围属于商业承保范围，原告依据保险合同已实际缴纳了保险费用，该保险完全具有商业保险的基本特性。第三，关于提示说明义务：根据《保险法》第十七条之规定，保险人的提示及明确说明应当达到通常人所能理解的程度，且“保险人的提示及明确说明是否达到通常人所能理解的程度”的举证义务应由保险人承担。同时根据《保险法》第十三条之规定，原告投保至今从未收到过任何保险凭证，亦从未从被告处得知任何保险条款的相关内容，被告的不作为明显违法，且保险人的提示说明义务为保险相关法律的核心原则，无论案涉保险是否属于商业保险，在社会保险法中并无关于保险人免责的相关规定的前提下，应推定适用《保险法》中关于保险人对免责条款应尽到提示说明义务的规定。综上，原告代理人认为被告从未尽到任何提示及说明义务，应承担相应的败诉风险。

最终，本案经法院调解结案。

二、审判结果：

本案在审理过程中，经法院主持调解，原被告双方自愿达成调解协议：

1.被告于30日内赔偿原告保险金11534.13元；

2.原告自愿放弃本案其他诉讼请求，双方别无其他争议；

3.案件受理费417元，由原告负担。

三、个人心得：

对于人身保险合同纠纷的案件，可以适用《最高人民法院关于裁判文书引用法律、法规等规范性法律文件的规定》第二条：“民事裁判文书应当引用法律、法律解释或者司法解释。对于应当适用的行政法规、地方性法规或者自治条例和单行条例，可以直接引用。”

《中华人民共和国保险法》第十三条：“保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。”

《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

《中华人民共和国保险法》第九十五条：“保险公司的业务范围包括人身保险业务、财产保险业务以及经国务院保险监管机构批准的与保险有关的其他业务。”