保险合同条款解释与理赔争议实务研究 ——甲状腺癌是否符合轻症豁免条件的法律分析

【摘要】本文通过分析吴某与A保险公司之间的保险合同纠纷，探讨了保险合同中“轻症豁免保费”条款的适用与解释。案件的争议焦点在于是否能根据合同约定豁免保险费，并强调了保险合同条款的严格解释及投保人对条款理解的重要性，旨在给投保人及保险人就豁免保费解释等相关问题专业法律分析。

【关键词】保险；豁免保费；法律解释；提示告知

一、基本案情

原告吴某于2019年12月13日向A保险公司投保了“平安小福星终身寿险”及若干附加险，合同生效日为2020年1月1日。保险合同约定在吴某出现特定轻症或重大疾病时，可申请豁免保费。2024年1月18日，吴某因被诊断为甲状腺乳头状癌而向保险公司申请依据合同条款豁免保费。然而，A保险公司拒绝了原告的理赔请求，理由是原告所患的甲状腺乳头状癌不符合轻症豁免的条件。

吴某认为，根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版），甲状腺乳头状癌应属于轻度疾病，且吴某的投保时间符合“择优理赔”的条件，故其要求豁免保费。A保险公司则认为，甲状腺乳头状癌不符合轻症豁免的相关条款，且依据《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险条款》，甲状腺癌不属于豁免保费的范围。

因此，吴某向法院提起诉讼，请求豁免自2024年1月18日起的保险费用102,265.5元，并要求A保险公司承担本案的诉讼费用。

二、法律依据

《中华人民共和国民法典》

根据《民法典》第四百六十五条，保险合同双方应按照合同约定履行义务，未经法律允许不得擅自变更合同内容。合同条款明确的责任范围和免责条件应严格执行，且保险公司应履行充分的说明义务。

《中华人民共和国保险法》

根据《保险法》第十七条，保险公司应当在合同中明确保险责任和免责条款，并在保险销售过程中履行告知义务，不得隐瞒可能影响投保人决策的重要信息。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）

该规范明确了重大疾病的定义，规定了甲状腺癌等恶性肿瘤在特定条件下可能被认定为轻度疾病，而保险公司理赔时应依据**标准进行赔付。

《平安附加轻症10豁免保险费疾病保险条款》

该条款列出了适用于豁免保险费的10种特定轻症，包括早期恶性病变、原位癌等。原告所患的甲状腺乳头状癌不符合该条款规定的豁免条件，因此不符合豁免保险费的要求。

三、法院认为

法院认为，原告吴某与A保险公司之间的保险合同是双方自愿签订的合法有效合同，合同内容并未违反相关法律和行政法规的强制性规定。根据《平安附加轻症10豁免保险费保险条款》的约定，豁免保费的条件是被保险人经医院确诊初次发生合同约定的特定轻度重疾。甲状腺乳头状癌虽为恶性肿瘤，但不属于条款中所列的“早期恶性病变”或“原位癌”，也未符合“轻症”范畴。因此，吴某所患疾病不满足豁免保险费的条件。

此外，法院指出，吴某虽然主张根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将甲状腺乳头状癌认定为轻症，但该规范适用于重大疾病保险，而吴某所投保的合同中的“轻症10豁免保险费”条款与重大疾病保险的条款并不一致，甲状腺乳头状癌在此类合同中应按重大疾病处理。因此，吴某的理赔请求被法院认为不符合合同约定，法院最终判决驳回吴某的诉讼请求，并判决吴某承担本案的诉讼费用。

四、律师分析

本案的争议点主要集中在保险合同条款的解释与适用问题。虽然吴某主张依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将甲状腺乳头状癌认定为轻症，并认为其符合“择优理赔”的条件，但法院根据《平安附加轻症10豁免保险费保险条款》对“轻症”的界定，明确指出甲状腺乳头状癌并不符合轻症豁免的条件。即使考虑到“择优理赔”的解释，法院也认为该病不属于轻症豁免条款所涵盖的范围，因此驳回了吴某的诉讼请求。

对于保险合同的解释，律师认为，虽然保险公司应履行充分的告知义务，但在合同条款明确且双方已确认的情况下，法院倾向于按照合同的约定进行裁判。保险条款中的免责条款通常是保险公司设置的关键条款，投保人在签署合同前应特别注意此类条款。如果投保人在合同签署过程中未对免责条款有充分的理解或存在疑虑，应及时要求保险公司作出进一步的解释。

此外，保险公司在理赔时应根据合同条款及相关法律法规，严格审查是否满足理赔条件。在本案中，保险公司严格遵循了合同条款，并没有因原告的病情争议做出不当拒赔。因此，原告的诉讼请求未能得到支持。

对于投保人而言，购买保险产品时应特别注意产品条款中关于疾病定义、免赔条款和豁免条件的具体规定，确保自身的理解与保险公司的标准一致。法律提供了保障，但在理赔过程中，合同条款的明确性和投保人对条款的理解将直接影响最终的裁决结果。

责任编辑：刘  艳