【摘要】《中华人民共和国保险法》十六条规定，投保人故意未履行如实告知义务，保险公司是否有权解除保险合同并就解除前的保险事故不承担赔偿责任。

【关键词】保险法；如实告知义务；重大过失：解除合同

  一、案情简介

2022年6月15日，殷某作为投保人在某保险公司处投保，保单号：00874872854008，保险险种为《XX福禄欣禧终身重大疾病保险》、《XX医安心医疗保险》，2022年10月9日，殷某因被诊断为食管胸下段鳞癌入院治疗，于11月1日向保险公司申请理赔，后保险公司认定投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）。

后殷某为要求保险公司承担保险理赔责任，向法院提起诉讼，要求保险公司承担赔偿责任，殷某主张的重大疾病保险金411200元、住院医疗保险金28215.04元、重大疾病住院津贴保险金2000元。

二、案件结果

一审判决驳回原告殷某全部诉讼请求，原告上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

三、裁判观点

一审裁判观点：本案争议焦点为投保人在案涉保险投保时是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费的问题。双方协商投保过程中，保险公司向殷某书面询问其在过去是否接受检查并发现异常时，殷某除承认有感染乙肝病毒外，对其它病症均表示否认。依照《中华人民共和国保险法》第十六条**款规定，殷某应当履行如实告知义务。保险公司已先后通过《电子投保确认书》《人身保险提示书》确认向殷某详细解释了保险条款及保险责任、责任免除、合同解除条款等。并在保险条款中将免责条款加粗并明确，殷某也明确收到前述文件并知晓内容。且案涉保险的代理人殷某某系殷某的妹妹，殷某应当比一般人更清楚哪些情况会影响保险公司承保决定，哪些行为可能会引发保险公司拒保、免责、解除合同。但殷某仍然故意隐瞒真实情况，导致案涉纠纷发生，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定和保险合同条款的约定,保险公司依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同(不退费)，”的理由成立，一审法院予以支持。

二审裁判观点：殷某既是投保人，又是被保险人，对保险公司询问事项，判断其是否如实告知，应当审查客观上殷某是否确诊患有疾病或曾经有相关症状，且主观上殷某是否知道自身患有疾病或曾经有相关症状。殷某投保案涉保险时，其本人知道自身多次检查均具有“肺气肿征”，在保险公司询问是否曾经有下列症状(其中包括肺气肿)时，理应诚实信用地予以告知，但其却勾选为否，属于未履行如实告知义务，即使不是故意，至少为重大过失。殷某在知道自己曾被诊断为慢性胃炎的情况下，对于过去曾否患过慢性胃炎的询问，勾选为否，其行为属于未履行如实告知义务，即使不是故意至少是重大过失。依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，殷某在投保案涉保险时未履行如实告知义务，至少应当认定存在重大过失。对于以被保险人身体健康为评估保险重要基础的人身保险而言，是否如实告知肺气肿、慢性胃炎的相关情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，根据保险法第十六条的规定及前述分析，保险公司有权主张解除合同。

四、律师意见

一、殷某和保险公司之间的保险合同已依法依约解除，殷某主张继续履行没有依据

 （一）保险公司有权依法依约解除保险合同

1.事实依据：首先，2022年6月15日，殷某投保时，保险公司向投保人书面询问殷某健康情况，投保人故意未如实告知过往检查异常情况。其次，在2022年6月17日时，保险公司再次书面询问殷某健康情况时，殷某再次故意未如实告知过往检查异常情况及健康状况；最后，殷某申请理赔后也仍故意不提供、不如实告知其投保前2022年6月13日依据医嘱做的胃肠道影像检查报告。

 【过往健康异常情况】

（1）2018年10月2日，检查结论为右肺上叶局部小叶间隔旁型肺气肿征；冠状动脉及主动脉壁钙化斑；肝脏改变、考虑肝硬化；肝脏数个低密度小结节，考虑小囊肿可能；左侧肾上腺结节样增粗。必要时需进一步检查。

（2）2019年1月31日，殷某主诉因肝硬化主动到医院检查诊断结果也为肝硬化，做了肝纤维化无创诊断。

（3）2019年3月15日、2019年3月18日，殷某被绵阳市第三人民医院诊断为慢性胃炎；

（4）2020年10月2日，检查结论为右肺上叶局部小叶间隔旁型肺气肿征，左肺下叶点状影，考虑慢性炎性；冠状动脉及主动脉壁钙化斑；肝脏改变、考虑肝硬化；肝脏数个低密度小结节，考虑小囊肿可能；左侧肾上腺结节样增粗。必要时需进一步检查。

（5）2020年10月5日，殷某到医院诊疗，主诉乙肝肝硬化后建议转基层医院。

（6）2020年10月6日，殷某到医院诊疗，主诉乙肝肝硬化1年。

 (7)2022年6月13日，殷某到医院检查，检查结论为右肺上叶局部小叶间隔旁型肺气肿征，左肺下叶点状影，考虑慢性炎性；冠状动脉及主动脉壁钙化斑；肝脏改变、考虑早期肝硬化；肝脏数个低密度小结节，考虑小囊肿可能；左侧肾上腺结节样增粗；右侧颈动脉内-中膜增厚；双侧颈动脉斑块形成；前列腺钙化灶。

当天9.25、11：13，医院向其开具“一次性使用高压造影注射器及附件”“胃肠道口服造影剂500ml/瓶”；主诉：经门诊就诊后，医生开具影像检查申请。截止目前被答辩人未向保险公司提交检查结果。

2.法律依据：依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“ 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”可知，殷某在投保时应当如实回答保险人的健康提问（例如其过往健康情况、特别是健康异常状况），但其却故意未履行如实告知义务，故意不告知其过去所患疾病及健康异常状况（如前所述），足以影响保险公司决定是否同意承保调整承保方案或者提高保险费率的，所以保险公司作为保险人有权解除案涉合同。

3.合同依据：《太平福禄欣禧终身重大疾病保险条款》第二十四条、《太平医安心医疗保险险条款》第二十条约定，投保人故意未尽如实告知义务的保险公司有权据此解除合同，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

（二）保险公司已按照合同约定和法律规定向殷某送达解除通知书

2022年11月1日，殷某向保险公司申请保险理赔，2022年11月12日，保险公司向殷某出具《理赔审核通知书》，要求其补充2022年6月13日胃肠道影响检查报告但其未补充，2022年11月14日保险公司出具《理赔结果通知书》，载明解除案涉保险合同，理赔意见为：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。”。

二、殷某主张保险公司赔偿重大疾病保险金411200元、住院医疗保险金28215.04元、重大疾病住院津贴保险金2000元，没有合同约定及法律依据

如前所述，因殷某违反法律规定和合同约定，保险公司依法依约解除案涉保险合同，保险公司解除保险合同的时间符合《中华人民共和国保险法》十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定。依据案涉《太平福禄欣禧终身重大疾病保险条款》第二十四条、《太平医安心医疗保险险条款》第二十条约定，投保人故意未尽如实告知义务的保险公司有权据此解除合同，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，殷某殷旭军主张的重大疾病保险金411200元、住院医疗保险金28215.04元、重大疾病住院津贴保险金2000元，当然没有合同约定及法律依据，不应得到支持。

综上，保险公司有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定及《太平福禄欣禧终身重大疾病保险条款》第二十四条、《太平医安心医疗保险险条款》第二十条约定解除案涉保险合同，且解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。

三、保险公司已经按照《保险法》及相关法律法规的规定就相关健康告知、保险条款向投保人履行了提示、告知义务，应当按合同及条款约定履行保险合同

2022年6月15日，投保人在投保时，保险公司已向投保人进行书面健康告知询问，同时保险公司向投保人明确告知了案涉保单保险条款，关于保险责任、责任免除、保险合同解除条款其已阅读并知晓后确定投保，保险合同已尽到提示告知义务。

保险公司已依据《保险法》17条、**人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定向投保人进行健康告知询问、提示告知，依法履行了提示告知义务，投保人是在充分了解保险合同条款内容的基础上与保险公司签订的保险合同，其清楚知晓应如实告知且知道赔付疾病的范围，双方所签订的人身保险合同是双方合意的结果，系双方真实意思表示，条款对双方均有约束力。因此，保险条款的约定应当得到尊重并履行。

综上所述，案涉保单投保时投保人未按照法律规定及书面约定履行如实告知义务，且故意隐瞒其投保前被诊断患有疾病及健康异常等诸多情况，保险公司有权依法依约解除合同不承担赔偿责任，保险公司依法已经履行了提示告知义务，殷某的主张没有事实依据及法律依据。

责任编辑：刘 艳